Association Nationale des
"Profilers" et Analystes Comportementaux

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Formulaire d'adhésion

Nom :

Prénom :
Date de naissance : ______/______/____________
Adresse :

Téléphone : Email :
Adresse professionnelle :

Société :
Téléphone : Email :
Exercice : Libéral Salarié Autre :

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Formation :

Joindre 2 photos d'identité et 3 enveloppes timbrées à votre adresse ainsi que toutes pièces justificatives (profession, diplôme, statut).

Montant de la cotisation : 150 € pour une année
(Pour les membres actifs des forces de l'ordre et les étudiants de 2^ème et 3^ème cycles : 80 €

Je m'engage par la présente adhésion à respecter le code d'honneur.

L'Adhérent
(lu et approuvé + signature)

Règlement à l'ordre de : Association Nationale des "Profilers" et Analystes Comportementaux

A adresser à : ANPAC - Sylvianne Spitzer
BP 43 - 92122 Montrouge cedex